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Fiche d'INSCRIPTION |
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NOM :................................................................. PRENOM : .......................................... NE(E) LE : ........................................................... A : .................................................... ADRESSE : .................................................................................................................... ..................................................................................................................................... A REMPLIR PAR LES PARENTS ou RESPONSABLE LEGAL Je soussigné .............................................................. autorise ...................................... ........................................................... à participer au séjour du..................................... au .................................................... organisé par le CLUB DU PITOU. Je prends connaissance qu'en dehors des heures d'ouverture, le CLUB dégage toute responsabilité, en particulier dans tout incident qui pourrait survenir à mon enfant dans le trajet domicile/CLUB assuré par les parents; la responsabilité du CLUB couvre les transferts assurés par ses soins. Je certifie que mon enfant est couvert par une assurance individuelle : NOM de l'ASSURANCE .................................................................................................... N° de CONTRAT ..........................................................Agence........................................ Qu'il n'a aucune contre-indication médicale concernant les activités sportives prévues dans le séjour détaillé ci-joint, en particulier l'équitation, l'escalade, le tennis, le basket et la natation. En cas de necéssité, j'autorise le Directeur du CLUB DU PITOU, à faire pratiquer tous soins médicaux . Personne(s) à prévenir en cas d'accident : ...................................................................................................................................... TEL : Domicile............................................ Travail .......................................................... Signature des parents |
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